Pemeriksaan makroskopik urin lengkap

Pemeriksaan mikroskopik 

diperlukan untuk mengamati sel dan benda berbentuk partikel lainnya. Banyak macam unsur mikroskopik dapat ditemukan baik yang ada kaitannya dengan infeksi (bakteri, virus) maupun yang bukan karena infeksi misalnya perdarahan, disfungsi endotel dan gagal ginjal. Metode pemeriksaan mikroskopik sedimen urine lebih dianjurkan untuk dikerjakan dengan pengecatan Stenheimer-Malbin. Dengan pewarnaan ini, unsur-unsur mikroskopik yang sukar terlihat pada sediaan natif dapat terlihat jelas.

PROSEDUR

Sampel urin dihomogenkan dulu kemudian dipindahkan ke dalam tabung pemusing sebanyak 10 ml. Selanjutnya dipusingkan dengan kecepatan relatif rendah (sekitar 1500 - 2000 rpm) selama 5 menit. Tabung dibalik dengan cepat (decanting) untuk membuang supernatant sehingga tersisa endapan kira-kira 0,2-0,5 ml. Endapan diteteskan ke gelas obyek dan ditutup dengan coverglass. Jika hendak dicat dengan dengan pewarna Stenheimer-Malbin, tetesi endapan dengan 1-2 tetes cat tersebut, kemudian dikocok dan dituang ke obyek glass dan ditutup dengan coverglass, siap untuk diperiksa. Endapan pertama kali diperiksa di bawah mikroskop dengan perbesaran rendah menggunakan lensa obyektif 10X, disebut lapang pandang lemah (LPL) atau low power field (LPF) untuk mengidentifikasi benda-benda besar seperti silinder dan kristal. Selanjutnya, pemeriksaan dilakukan dengan kekuatan tinggi menggunakan lensa obyektif 40X, disebut lapang pandang kuat (LPK) atau high power field (HPF) untuk mengidentifikasi sel (eritrosit, lekosit, epitel), ragi, bakteri, Trichomonas, filamen lendir, sel sperma. Jika identifikasi silinder atau kristal belum jelas, pengamatan dengan lapang pandang kuat juga dapat dilakukan.
Karena jumlah elemen yang ditemukan dalam setiap bidang dapat berbeda dari satu bidang ke bidang lainnya, beberapa bidang dirata-rata. Berbagai jenis sel yang biasanya digambarkan sebagai jumlah tiap jenis ditemukan per rata-rata lapang pandang kuat. Jumlah silinder biasanya dilaporkan sebagai jumlah tiap jenis yang ditemukan per lapang pandang lemah.

Cara melaporkan hasil adalah sebagai berikut :

Dilaporkan	Normal	+	++	+++	++++
Eritrosit/LPK	0-3	4-8	8-30	lebih dari 30	penuh
Leukosit/LPK	0-4	5-20	20-50	lebih dari 50	penuh
Silinder/Kristal/LPL	0-1	1-5	5-10	10-30	lebih dari 30

Keterangan :

Khusus untuk kristal Ca-oxallate : + masih dinyatakan normal; ++ dan +++ sudah dinyatakan abnormal.

ERITROSIT
Eritrosit dalam air seni dapat berasal dari bagian manapun dari saluran kemih. Secara teoritis, harusnya tidak dapat ditemukan adanya eritrosit, namun dalam urine normal dapat ditemukan 0 – 3 sel/LPK. Hematuria adalah adanya peningkatan jumlah eritrosit dalam urin karena: kerusakan glomerular, tumor yang mengikis saluran kemih, trauma ginjal, batu saluran kemih, infeksi, inflamasi, infark ginjal, nekrosis tubular akut, infeksi saluran kemih atas dan bawah, nefrotoksin, dll. Hematuria dibedakan menjadi hematuria makroskopik (gross hematuria) dan hematuria mikroskopik. Darah yang dapat terlihat jelas secara visual menunjukkan perdarahan berasal dari saluran kemih bagian bawah, sedangkan hematuria mikroskopik lebih bermakna untuk kerusakan glomerulus. Dinyatakan hematuria mikroskopik jika dalam urin ditemukan lebih dari 5 eritrosit/LPK. Hematuria mikroskopik sering dijumpai pada nefropati diabetik, hipertensi, dan ginjal polikistik. Hematuria mikroskopik dapat terjadi persisten, berulang atau sementara dan berasal dari sepanjang ginjal-saluran kemih. Hematuria persisten banyak dijumpai pada perdarahan glomerulus ginjal. Eritrosit dapat terlihat berbentuk normal, membengkak, krenasi, mengecil, shadow atau ghost cells dengan mikroskop cahaya. Spesimen segar dengan berat jenis 1,010-1,020, eritrosit berbentuk cakram normal. Eritrosit tampak bengkak dan hampir tidak berwarna pada urin yang encer, tampak mengkerut (crenated) pada urine yang pekat, dan tampak mengecil sekali dalam urine yang alkali. Selain itu, kadang-kadang eritrosit tampak seperti ragi.

Eritrosit dismorfik tampak pada ukuran yang heterogen, hipokromik, terdistorsi dan sering tampak gumpalan-gumpalan kecil tidak beraturan tersebar di membran sel. Eritrosit dismorfik memiliki bentuk aneh akibat terdistorsi saat melalui struktur glomerulus yang abnormal. Adanya eritrosit dismorfik dalam urin menunjukkan penyakit glomerular seperti glomerulonefritis.

LEUKOSIT
Lekosit berbentuk bulat, berinti, granuler, berukuran kira-kira 1,5 – 2 kali eritrosit. Lekosit dalam urine umumnya adalah neutrofil (polymorphonuclear, PMN). Lekosit dapat berasal dari bagian manapun dari saluran kemih. Lekosit hingga 4 atau 5 per LPK umumnya masih dianggap normal. Peningkatan jumlah lekosit dalam urine (leukosituria atau piuria) umumnya menunjukkan adanya infeksi saluran kemih baik bagian atas atau bawah, sistitis, pielonefritis, atau glomerulonefritis akut. Leukosituria juga dapat dijumpai pada febris, dehidrasi, stress, leukemia tanpa adanya infeksi atau inflamasi, karena kecepatan ekskresi leukosit meningkat yang mungkin disebabkan karena adanya perubahan permeabilitas membran glomerulus atau perubahan motilitas leukosit. Pada kondisi berat jenis urin rendah, leukosit dapat ditemukan dalam bentuk sel Glitter merupakan lekosit PMN yang menunjukkan gerakan Brown butiran dalam sitoplasma. Pada suasana pH alkali leukosit cenderung berkelompok. Lekosit dalam urine juga dapat merupakan suatu kontaminan dari saluran urogenital, misalnya dari vagina dan infeksi serviks, atau meatus uretra eksterna pada laki-laki.

Sel Epitel

• Sel Epitel Tubulus

Sel epitel tubulus ginjal berbentuk bulat atau oval,lebih besar dari leukosit, mengandung inti bulat atau oval besar, bergranula dan biasanya terbawa ke urin dalam jumlah kecil. Namun, pada sindrom nefrotik dan dalam kondisi yang mengarah ke degenerasi saluran kemih, jumlahnya bisa meningkat. Jumlah sel tubulus ≥ 13 / LPK atau penemuan fragmen sel tubulus dapat menunjukkan adanya penyakit ginjal yang aktif atau luka pada tubulus, seperti pada nefritis, nekrosis tubuler akut, infeksi virus pada ginjal, penolakan transplnatasi ginjal, keracunan salisilat.

• Sel epitel tubulus dapat terisi oleh banyak tetesan lemak yang berada dalam lumen tubulus (lipoprotein yang menembus glomerulus), sel-sel seperti ini disebut oval fat bodies / renal tubular fat / renal tubular fat bodies. Oval fat bodies menunjukkan adanya disfungsi disfungsi glomerulus dengan kebocoran plasma ke dalam urin dan kematian sel epitel tubulus. Oval fat bodies dapat dijumpai pada sindrom nefrotik, diabetes mellitus lanjut, kerusakan sel epitel tubulus yang berat karena keracunan etilen glikol, air raksa. Selain sel epitel tubulus, oval fat bodies juga dapat berupa makrofag atau hisiosit.

Sel epitel tubulus yang membesar dengan multinukleus (multinucleated giant cells) dapat dijumpai pada infeksi virus. Jenis virus yang dapat menginfeksi saluran kemih adalah Cytomegalovirus (CMV) atau Herpes simplex virus (HSV) tipe 1 maupun tipe 2.

• Sel epitel transisional

Sel epitel ini dari pelvis ginjal, ureter, kandung kemih (vesica urinaria), atau uretra, lebih besar dari sel epitel tubulus ginjal, dan agak lebih kecil dari sel epitel skuamosa. Sel epitel ini berbentuk bulat atau oval, gelendong dan sering mempunyai tonjolan. Besar kecilnya ukuran sel epitel transisional tergantung dari bagian saluran kemih yang mana dia berasal. Sel epitel skuamosa adalah sel epitel terbesar yang terlihat pada spesimen urin normal. Sel epitel ini tipis, datar, dan inti bulat kecil. Mereka mungkin hadir sebagai sel tunggal atau sebagai kelompok dengan ukuran bervariasi.

• Sel skuamosa

Epitel skuamosa umumnya dalam jumlah yang lebih rendah dan berasal dari permukaan kulit atau dari luar uretra. Signifikansi utama mereka adalah sebagai indikator kontaminasi.  

Silinder

Silinder (cast) adalah massa protein berbentuk silindris yang terbentuk di tubulus ginjal dan dibilas masuk ke dalam urine. Silinder terbentuk hanya dalam tubulus distal yang rumit atau saluran pengumpul (nefron distal). Tubulus proksimal dan lengkung Henle bukan lokasi untuk pembentukan silinder. Silinder dibagi-bagi berdasarkan gambaran morfologik dan komposisinya. Faktor-faktor yang mendukung pembentukan silinder adalah laju aliran yang rendah, konsentrasi garam tinggi, volume urine yang rendah, dan pH rendah (asam) yang menyebabkan denaturasi dan precipitasi protein, terutama mukoprotein Tamm-Horsfall. Mukoprotein Tamm-Horsfall adalah matriks protein yang lengket yang terdiri dari glikoprotein yang dihasilkan oleh sel epitel ginjal. Semua benda berupa partikel atau sel yang terdapat dalam tubulus yang abnormal mudah melekat pada matriks protein yang lengket.

Konstituen selular yang umumnya melekat pada silinder adalah eritrosit, leukosit, dan sel epitel tubulus, baik dalam keadaan utuh atau dalam berbagai tahapan disintegrasi. Apabila silinder mengandung sel atau bahan lain yang cukup banyak, silinder tersebut dilaporkan berdasarkan konstituennya. Apabila konstituen selular mengalami disintegrasi menjadi partikel granuler atau debris, biasanya silinder hanya disebut sebagai silinder granular.

1. Silinder hialin

Silinder hialin atau silinder protein terutama terdiri dari mucoprotein (protein Tamm-Horsfall) yang dikeluarkan oleh sel-sel tubulus. Silinder ini homogen (tanpa struktur), tekstur halus, jernih, sisi-sisinya parallel, dan ujung-ujungnya membulat. Sekresi protein Tamm-Horsfall membentuk sebuah silinder hialin di saluran pengumpul. Silinder hialin tidak selalu menunjukkan penyakit klinis. Silinder hialin dapat dilihat bahkan pada pasien yang sehat. Sedimen urin normal mungkin berisi 0 – 1 silinder hialin per LPL. Jumlah yang lebih besar dapat dikaitkan dengan proteinuria ginjal (misalnya, penyakit glomerular) atau ekstra-ginjal (misalnya, overflow proteinuria seperti dalam myeloma). Silinder protein dengan panjang, ekor tipis terbentuk di persimpangan lengkung Henle's dan tubulus distal yang rumit disebut silindroid (cylindroids).
2. Silinder Eritrosit

Silinder eritrosit bersifat granuler dan mengandung hemoglobin dari kerusakan eritrosit. Adanya silinder eritrosit disertai hematuria mikroskopik memperkuat diagnosis untuk kelainan glomerulus. Cedera glomerulus yang parah dengan kebocoran eritrosit atau kerusakan tubular yang parah menyebabkan sel-sel eritrosit melekat pada matriks protein (mukoprotein Tamm

Horsfall) dan membentuk silinder eritrosit.

3. Silinder Leukosit

Silinder lekosit atau silinder nanah, terjadi ketika leukosit masuk dalam matriks Silinder. Kehadiran mereka menunjukkan peradangan pada ginjal, karena silinder tersebut tidak akan terbentuk kecuali dalam ginjal. Silinder lekosit paling khas untuk pielonefritis akut, tetapi juga dapat ditemukan pada penyakit glomerulus (glomerulonefritis). Glitter sel (fagositik neutrofil) biasanya akan menyertai silinder lekosit. Penemuan silinder leukosit yang bercampur dengan bakteri mempunyai arti penting untuk pielonefritis, mengingat pielonefritis dapat berjalan tanpa

keluhan meskipun telah merusak jaringan ginjal secara progresif

4. Silinder Granular

Silinder granular adalah silinder selular yang mengalami degenerasi. Disintegrasi sel selama transit melalui sistem saluran kemih menghasilkan perubahan membran sel, fragmentasi inti, dan granulasi sitoplasma. Hasil disintegrasi awalnya granular kasar, kemudian menjadi butiran halus.

5. Silinder Lilin (Waxy Cast)

Silinder lilin adalah silinder tua hasil silinder granular yang mengalami perubahan degeneratif lebih lanjut. Ketika silinder selular tetap berada di nefron untuk beberapa waktu sebelum mereka dikeluarkan ke kandung kemih, sel-sel dapat berubah menjadi silinder granular kasar, kemudian menjadi sebuah silinder granular halus, dan akhirnya, menjadi silinder yang licin seperti lilin (waxy). Silinder lilin umumnya terkait dengan penyakit ginjal berat dan amiloidosis ginjal. Kemunculan mereka menunjukkan keparahan penyakit dan dilasi nefron dan karena itu terliha tpada tahap akhir penyakit ginjal kronis  Yang disebut telescoped urinary sediment adalah salah satu di mana eritrosit, leukosit, oval fat bodies, dan segala jenis silinder yang ditemukan kurang lebih sama-sama berlimpah. Kondisi yang dapat menyebabkan telescoped urinary sediment

adalah: 1) lupus nefritis 2) hipertensi ganas 3) diabetes glomerulosclerosis, dan 4) glomerulonefritis progresif cepat. Pada tahap akhir penyakit ginjal dari setiap penyebab, sedimen saluran kemih sering menjadi sangat kurang karena nefron yang masih tersisa menghasilkan urin encer

Bakteri

Bakteri yang umum dalam spesimen urin karena banyaknya mikroba flora normal vagina atau meatus uretra eksternal dan karena kemampuan mereka untuk cepat berkembang biak di urine pada suhu kamar. Bakteri juga dapat disebabkan oleh kontaminan dalam wadah pengumpul, kontaminasi tinja, dalam urine yang dibiarkan lama (basi), atau memang dari infeksi di saluran kemih. Oleh karena itu pengumpulan urine harus dilakukan dengan benar (lihat pengumpulan specimen urine) Diagnosis bakteriuria dalam kasus yang dicurigai infeksi saluran kemih memerlukan tes biakan kuman (kultur). Hitung koloni juga dapat dilakukan untuk melihat apakah jumlah bakteri yang hadir signifikan. Umumnya, lebih dari 100.000 / ml dari satu organisme mencerminkan bakteriuria signifikan. Beberapa organisme mencerminkan kontaminasi. Namun demikian, keberadaan setiap organisme dalam spesimen kateterisasi atau suprapubik harus dianggap signifikan.

Ragi

Sel-sel ragi bisa merupakan kontaminan atau infeksi jamur sejati. Mereka sering sulit dibedakan dari sel darah merah dan kristal amorf, membedakannya adalah bahwa ragi memiliki kecenderungan bertunas. Paling sering adalah Candida, yang dapat menginvasi kandung kemih, uretra, atau vagina.

Trichomonas vaginalis

Trichomonas vaginalis adalah parasit menular seksual yang dapat berasal dari urogenital laki-laki dan perempuan. Ukuran organisme ini bervariasi antara 1-2 kali diameter leukosit. Organisme ini mudah diidentifikasi dengan cepat dengan melihat adanya flagella dan pergerakannya yang tidak menentu.              

Kristal

            Kristal yang sering dijumpai adalah kristal calcium oxallate, triple phosphate, asam urat. Penemuan kristal-kristal tersebut tidak mempunyai arti klinik yang penting. Namun, dalam jumlah berlebih dan adanya predisposisi antara lain infeksi, memungkinkan timbulnya penyakit "kencing batu", yaitu terbentuknya batu ginjal-saluran kemih (lithiasis) di sepanjang ginjal – saluran kemih, menimbulkan jejas, dan dapat menyebabkan fragmen sel epitel terkelupas. Pembentukan batu dapat disertai kristaluria, dan penemuan kristaluria tidak harus disertai pembentukan batu.

1. Kalsium Oksalat

Kristal ini umum dijumpai pada spesimen urine bahkan pada pasien yang sehat. Mereka dapat terjadi pada urin dari setiap pH, terutama pada pH yang asam. Kristal bervariasi dalam ukuran dari cukup besar untuk sangat kecil. Kristal ca-oxallate bervariasi dalam ukuran, tak berwarna, dan bebentuk amplop atau halter. Kristal dapat muncul dalam specimen urine setelah konsumsi makanan tertentu (mis. asparagus, kubis, dll) dan keracunan ethylene glycol. Adanya 1 – 5 ( + ) kristal Ca-oxallate per LPL masih dinyatakan normal, tetapi jika dijumpai lebih dari 5 ( ++ atau +++ ) sudah dinyatakan abnormal

 2. Triple Fosfat

Seperti halnya Ca-oxallate, triple fosfat juga dapat dijumpai bahkan pada orang yang sehat. Kristal terlihat berbentuk prisma empat persegi panjang seperti tutup peti mati (kadang-kadang juga bentuk daun atau bintang), tak berwarna dan larut dalam asam cuka encer. Meskipun mereka dapat ditemukan dalam setiap pH, pembentukan mereka lebih disukai di pH netral ke basa. Kristal dapat muncul di urin setelah konsumsi makan tertentu (buah-buahan). Infeksi saluran kemih dengan bakteri penghasil urease (mis. Proteus vulgaris) dapat mendukung pembentukan kristal (dan urolithiasis) dengan meningkatkan pH urin dan meningkatkan amonia bebas.

3. Asam Urat

Kristal asam urat tampak berwarna kuning ke coklat, berbentuk belah ketupat (kadang-kadang berbentuk jarum atau mawar). Dengan pengecualian langka, penemuan kristal asam urat dalam urin sedikit memberikan nilai klinis, tetapi lebih merupakan zat sampah metabolisme normal; jumlahnya tergantung dari jenis makanan, banyaknya makanan, kecepatan metabolisme dan konsentrasi urin. Meskipun peningkatan 16% pada pasien dengan gout, dan dalam keganasan limfoma atau leukemia, kehadiran mereka biasanya tidak patologis atau meningkatkan konsentrasi asam urat.

4. Sistin (Cystine)

Cystine berbentuk heksagonal dan tipis. Kristal ini muncul dalam urin sebagai akibat dari cacat genetic atau penyakit hati yang parah. Kristal dan batu sistin dapat dijumpai pada cystinuria dan homocystinuria. Terbentuk pada pH asam dan ketika konsentrasinya > 300mg. Sering membingungkan dengan kristal asam urat. Sistin crystalluria atau urolithiasis merupakan indikasi cystinuria, yang merupakan kelainan metabolisme bawaan cacat yang melibatkan reabsorpsi tubulus ginjal tertentu termasuk asam amino sistin.

5. Leusin dan Tirosin

Leusin dan tirosin adalah kristal asam amino dan sering muncul bersama-sama dalam penyakit hati yang parah. Tirosin tampak sebagai jarum yang tersusun sebagai berkas atau mawar dan kuning. Leusin muncul-muncul berminyak bola dengan radial dan konsentris striations. Kristal leucine dipandang sebagai bola kuning dengan radial konsentris. Kristal ini kadang-kadang dapat keliru dengan sel-sel, dengan pusat nukleus yang menyerupai. Kristal dari asam amino leusin dan tirosin sangat jarang terlihat di sedimen urin. Kristal ini dapat diamati pada beberapa penyakit keturunan seperti tyrosinosis dan "penyakit Maple Syrup". Lebih sering kita menemukan kristal ini bersamaan pada pasien dengan penyakit hati berat (sering terminal).

6. Kristal Kolesterol

Kristal kolesterol tampak regular atau irregular , transparan, tampak sebagai pelat tipis empat persegi panjang dengan satu (kadang dua) dari sudut persegi memiliki takik. Penyebab kehadiran kristal kolesterol tidak jelas, tetapi diduga memiliki makna klinis seperti oval fat bodies. Kehadiran kristal kolesterol sangat jarang dan biasanya disertai oleh proteinuria.
7. Kristal lain

Berbagai macam jenis kristal lain yang dapat dijumpai dalam sedimen urin misalnya adalah :
Kristal dalam urin asam :

• Natirum urat : tak berwarna, bentuk batang ireguler tumpul, berkumpul membentuk roset.
• Amorf urat : warna kuning atau coklat, terlihat sebagai butiran, berkumpul.

Kristal dalam urin alkali :

• Amonium urat (atau biurat) : warna kuning-coklat, bentuk bulat tidak teratur, bulat berduri, atau bulat bertanduk

• Ca-fosfat : tak berwarna, bentuk batang-batang panjang, berkumpul membentuk rosset.

• Amorf fosfat : tak berwarna, bentuk butiran-butiran, berkumpul.
• Ca-karbonat : tak berwarna, bentuk bulat kecil, halter.

Secara umum, tidak ada intepretasi klinis, tetapi jika terdapat dalam jumlah yang banyak, mungkin dapat menimbulkan gangguan. Banyak obat diekskresikan dalam urin mempunyai potensi untuk membentuk kristal, seperti :

kristal Sulfadiazin dan kristal Sulfonamida

Mikroskopis urinalysis

Evaluasi mikroskopis dari sedimen urin seringkali menghasilkan informasi berharga bgi dokter untuk membuat diagnosis yang lebih spesifik atau penilaian  terapi yang tidak bisa didapat  hanya dengan pemeriksaan fisikokimia urin.   

Prosedur urine mikroskopis cukup sederhana dan memerlukan sedikit peralatan, yaitu,  centrifuge, tabung sentrifus, mikroskop  binocular,   object + cover glass.,   dan sarana untuk memastikan bahwa prosedur QA yang ketat telah diikuti.    Konstituen dalam sedimen bisa bervariasi, dan interpretasi akurat sering tergantung pada pengalaman sebelumnya. Beberapa praktisi telah menganjurkan untuk tidak dilakukan pemusingan air seni ketika melakukan pemeriksaan mikroskopis (praktik umum di Inggris), Penulis mengikuti praktek standar di Amerika Serikat yaitu dengan Sentrifugasi 10 atau 12 mL urin   selama 5 menit dan gaya sentrifugal relatif (RCF) 400 sampai 500 (4.000-5.000 rpm) untuk memperoleh sedimen   di bagian bawah tabung centrifuge.   Selanjutnya, sediment yang diperoleh dicampur dengan air kencing sehingga alikuot   dapat dituang dan  dilihat dengan mikroskop   Sebagai contoh, jika volume awal urin 12 mL dan volume supernatan yang tersisa setelah sentrifugasi urin   adalah 1 mL, berarti konsentrasi sedimen yang dihasilkan adalah  1 : 12.  Dengan mengetahui volume konstan urin yang digunakan,   unsur-unsur sedimen yang dilihat  dapat dihitung berdasarkan volume (yakni, angka per mililiter) bukan sebagai angka per lapangan mikroskopis.  Penggunaan sistem standar untuk pemeriksaan ini memungkinkan konsistensi jauh lebih besar dalam pelaporan hasil.

Sentrifugasi pada RCF 400 sampai 500 selama 5 menit menghasilkan sedimen terkonsentrasi di mana semua unsur dapat dengan mudah ditemukan dan tidak   terdistorsi.  Centrifuge modern dapat menyesuaikan putaran per menit (rpm) tapi tidak untuk RCF.  Rumus berikut  mempertimbangkan radius kepala centrifuge untuk menentukan  RCF = 1,118 × 10 -3 × radius kepala sentrifus (dalam cm × rpm 2)

Sedimen normal urin

Pengamatan sedimen tergantung pada  "mata yang baik," tahu apa yang ada dalam urin normal, dan bisa mendefinisikan secara akurat dan membandingkan antara bentukan  normal dengan abnormal. Munculnya beberapa partikel atau elemen dalam urin mungkin normal. Ini dapat berupa sel-sel darah, sel-sel yang melapisi saluran kencing, sekresi kelenjar lendir, partikel protein silinder yang telah terbentuk di nefron (gips), kristal yang terbentuk dalam urin, dan sel asing (misalnya, spermatozoa pada seorang wanita), mikroorganisme, atau kontaminan. Masing-masing konstituen akan dibahas secara terpisah.

TABEL  1. Konstituen SEDIMEN URINE NORMAL

Sel                               Kristal                             Gips                         Lainnya

Sel darah                      Asam urin                        Hening Lendir

Merah                          Amorf                             Granular                     Sperma

Putih                             Asam urat                                                         Mikroorganisme

Sel epitel                      Netral urin                                                         Bakteri

Skuamosa                    Kalsium oksalat                                                 Jamur

Urothelial                      Hippuric asam                                                  Kontaminan

Renal tubular                Alkaline urine                                                    Serat

                                    Triple fosfat                                                      Serbuk sari

                                    Amonium biurate                     

                                    Kalsium karbonat                    

Sel darah

Eritrosit (sel darah merah) dan leukosit (sel darah putih) dapat ditemukan dalam jumlah kecil di sedimen normal.   Sel-sel ini dapat melewati glomerulus dan masuk ke aliran urin. Penghitungan sel-sel ini selama periode waktu, misalnya 12 jam, sekarang jarang dilakukan   karena  perbedaan  ekskresi selular dari orang ke orang dan adanya kesulitan yang berhubungan dengan pengumpulan urin dan teknik penghitungan (menggunakan hemositometer Addis count) . Seorang individu sehat dapat melepaskan sebanyak 750.000 1.750.000 sel darah merah dan leukosit melalui urine dalam 12 jam.

Sel darah merah

Pada sedimen urin normal sejumlah 0 - 5  sel eritrosit per LP dapat ditemukan   Jumlah lebih besar dari lima per LP harus diselidiki secara menyeluruh dan penyebab   hematuria harus dicari. Mikroskopik sel darah merah terlihat mirip dengan yang ditemukan dalam darah perifer, yaitu   dobel disk cekung yang memiliki warna oranye samar pucat yang menyatakan kadar hemoglobin mereka ( Gambar  .2. ). Dalam urin hipertonik, sel darah merah mungkin crenated dan dalam urin hipotonik mereka mungkin membengkak, menjadi bola, dan, pada waktunya, pecah, hanya menyisakan membran  atau sel  "hantu"  yang terlihat seperti tetesan kecil minyak.   Tetesan minyak dapat dibedakan dari sel darah merah berdasarkan ukurannya yang bervariasi, tidak adanya hemoglobin, dan berbentuk bulat.

 

GAMBAR 1 sel darah merah. (Sel darah merah) dan bakteri dalam sedimen urin. Tampak sebaran  sel darah merah dan bentuk bacillary.  Dua leukosit juga tampak di tengah lapangan pandang. (  mikroskop cahaya, × 160.)

 

 

GAMBAR  2. Neutrofil PMN dan sel-sel darah merah   dalam urin. Tampak  jelas sel darah merah bikonkav dan inti multilobe  serta sitoplasma granular dari neutrofil. Beberapa sel darah merah sedikit  crenated. ( mikroskop, × 200.)  

Leukosit

Leukosit sering ditemukan pada sedimen urin normal, tetapi sedikit dan tidak boleh melebihi lima per LP   Walaupun semua jenis WBC yang muncul dalam darah perifer juga dapat ditemukan dalam urin (yaitu, limfosit, monosit, eosinofil), saat ini sel yang paling umum adalah PMN.  PMN memiliki fungsi fagositosis, motil secara aktif, dan bergerak secara ameboid dengan pseudopodia. Leukosit ukuran diameter 10 sampai 20 pM,  . PMN dalam urine dapat segera   diketahui   karena inti multisegmented  dan sitoplasma granular.

Pewarnaan sedimen memungkinkan pengamat untuk mengidentifikasi PMN lebih mudah karena inti multilobe tampak jelas dan dapat mengurangi kebingungan dengan sel nonleukocytic, seperti sel-sel RTE.   Pewarnaan Wright atau Giemsa  merupakan sarana akurat mengidentifikasi berbagai leukosit lainnya, seperti limfosit dan eosinofil  

Sel epitel

Urin normal berisi tiga varietas utama sel epitel: tubular ginjal, transisi (urothelial), dan skuamosa  Sel-sel ini melapisi saluran kemih, tubulus dan nefron.   Beberapa fitur yang membedakan masing-masing jenis sel epitel dapat dilihat pada table 2.

TABEL  2.   SEL Epitel DARI URINE

                              Renal Tubular      Urothelial                                   Skuamosa

Asal                       Nefron                   Pelvis ginjal, saluran kencing,         pekencingan terminal
                                                            kandung kemih,                             vagina
                                                            pekencingan proksimal

                                          

Ukuran (pM)         15-25                           20-30                                           30-50

Bentuk                   Polyhedral                   Polyhedral,                                     rata 

                                                                "Kecebong",    

                                                                 bulat    

Lainnya                 Mikrovili jika dari

                             tubulus proksimal

Sel Epitel Renal Tubular

Sel RTE  jarang ada dalam sedimen urin  orang normal (nol sampai satu per lima LP). Bila ada,   biasanya dalam bentuk tunggal tetapi juga dapat ditemukan   berpasangan. Jika ada  batas microvillus, berasal dari  tubulus proksimal.   Identifikasi imunohistokimia dengan cara pewarnaan fosfatase asam dapat dilakukan bila diperlukan, karena sel-sel RTE memiliki kandungan enzim intraselular yang tinggi.      Bentuk   paling sering adalah polyhedral, tetapi   mungkin agak datar, menunjukkan bahwa mereka berasal dari lengkung Henle. inti mereka biasanya eksentrik tetapi mungkin sentral; tampak jelas seperti bola dengan nukleolus   jika tidak ada perubahan autolytic.  

RTE sel biasanya ditemukan dalam air seni karena proses  pembaharuan dan regenerasi sel tubular. Pada biopsi ginjal, sel-sel lapisan tubular sering menunjukkan aktivitas mitosis, sel-sel yang lebih tua lepas ke aliran urin dan   dapat dilihat dalam sediment.  Jenis regenerasi sel terjadi pada  nefron proksimal daripada  distal,.

Sel Epitel Transisi

Sel ini (juga disebut sel urothelial) merupakan lapisan epitel pada sebagian besar saluran kemih dan sering tampak di sedimen (nol sampai satu per LP). Bentuknya bertingkat-tingkat dan biasanya beberapa lapisan sel tebal.  Ada  tiga bentuk utama: bulat ( Gambar 3. ), polyhedral, dan "kecebong." , sel Transisi memiliki karakteristik yang khas yaitu mudah menyerap air dan dengan demikian membengkak sampai dua kali ukuran aslinya.. Sel transisi Polyhedral sulit dibedakan dari sel RTE jika mereka tidak memiliki permukaan microvillus dan memiliki inti di pusat. Sitoplasma sel transisional tidak mengandung jumlah besar fosfatase asam.  Sel urothelial berbentuk kecebong sering tampak dalam urin. Mereka mungkin berasal dari lapisan pertengahan    epitel transisi.  Sel Transisi kecebong muncul dalam kelompok-kelompok atau pasangan, serta tunggal,  inti biasanya di pusat, dan mereka memiliki sitoplasma berbentuk fusiform      Peningkatan jumlah sel Transisi dalam urin biasanya menandakan  inflamasi pada saluran kemih.

 

GAMBAR  3)   Sel Transisi. (panah) dan sel darah putih serta sel darah  merah dalam urin. Perhatikan bentuk bola dan inti di pusat sel ini. (  mikroskop cahaya, × 160.)  

Sel epitel skuamosa

Sel epitel skuamosa adalah yang termudah dari semua sel epitel, dan mudah  dikenali dan sering dijumpai dalam urin karena bentuknya yang besar, datar,  ( Gambar  4. ).      Spesimen urine porsi tengah paling baik digunakan.    Sejumlah sel skuamosa   dalam urin dari seorang pasien wanita biasanya menunjukkan kontaminasi vagina.

GAMBAR  4. Sekelompok sel epitel skuamosa dalam urin. Sel-sel yang besar dan datar dan memiliki beberapa butiran dalam sitoplasma mereka. Inti di pusat  besarnya sekitar ukuran limfosit  . (  mikroskop cahaya, × 160.)

Kristal

Pembentukan kristal berkaitan dengan konsentrasi berbagai garam  di urin yang   berhubungan dengan metabolisme makanan pasien dan asupan cairan serta dampak dari perubahan yang terjadi dalam urin setelah koleksi sampel (yaitu perubahan pH dan suhu, yang mengubah kelarutan garam dalam air seni dan menghasilkan pembentukan kristal). Karena ginjal memainkan peran utama dalam ekskresi metabolit dan pemeliharaan homeostasis, produk akhir dari metabolisme ditemukan dalam konsentrasi tinggi dalam urin, dan ini cenderung untuk mengendapkan   kristal ( 10 ). PH urin normal bervariasi  dan beberapa kristal dikaitkan dengan pH asam dan basa. atau netral, dan siswa dengan baik disarankan untuk menyadari berbagai bentuk morfologis dan karakteristik mereka.   Beberapa jenis kristal ada yang dianggap abnormal.

Kristal  Asam urat 

Asam urat, suatu produk metabolisme dari pemecahan protein, ada di urin dalam konsentrasi yang tinggi dan umumnya menghasilkan berbagai macam struktur kristal.   Amorf urate dapat digambarkan sebagai granular, birefringent, kristal tidak berwarna sampai kuning   mereka tampak sebagai butiran halus ketika diamati dengan pembesaran 10 x atau 40 ×   ( Gambar 5. ). Kristal ini sering terjadi ketika urin didinginkan.  Kristal ini membentuk sedimen warna merah muda di bagian bawah tabung centrifuge. Kebanyakan amorf urate larut ketika ditambahkan larutan alkali   ke sedimen atau bila urin dihangatkan  setelah pendinginan.

GAMBAR  5. Kristal Amorf urat dalam urin. ( mikroskop cahaya, × 160.) 

Kristal asam urat adalah   pleomorfik dibanding semua kristal urin, mereka ada dalam berbagai bentuk, seperti batang, kubus ( Gambar 6.  ), mawar enam sisi, piring, rhombi, dan seperti batu asahan. Mereka sangat birefringent dan   bervariasi dalam ukuran. Kristal asam urat   larut dalam larutan alkali dan tidak larut dalam asam. Mereka biasanya tidak berwarna sampai berwarna   kuning pucat,  pink atau coklat. Kristal asam urat sering dikaitkan dengan batu ginjal, tetapi keberadaan mereka di urin  orang normal adalah sangat umum.

GAMBAR  ,6. Kristal asam urat (panah) dan sel skuamosa.  Dalam gambar, kristal urat bentuk genjang (a) dan tampak anisotropism di bawah sinar terpolarisasi (B). (mikroskop  cahaya, × 80)  

Dalam garam asam urat  mungkin membentuk kristal lain , yaitu natrium   dan   kalium urate. Hal ini dapat dilihat sebagai tidak berwarna, berbentuk kristal jarum dan spherules kecoklatan. Penambahan setetes asam asetat glasial menunjukkan hasil spheroids  

Kalsium Oksalat

Kristal kalsium oksalat   yang paling sering diamati pada  urine asam dan   netral ( Gambar 7. ). Varian yang umum   adalah bentuk dihidrat, sebuah oktahedral, kristal berwarna mirip bentuk amplop.  Kristal jenis ini ditemukan dalam   urin   normal, terutama setelah menelan asam askorbat dalam dosis besar atau makanan yang kaya akan asam oksalat seperti tomat atau asparagus.   Bentuk lainnya adalah monohidrat, berbentuk seperti halter  atau  elips tergantung pada apakah posisi datar atau miring ( Gambar.  8 ).

GAMBAR  ,7. Kristal kalsium oksalat  , bentuk dihidrat. berbentuk persegi seperti "bintang," atau "envelope ",  penampilan yang khas. (  mikroskop cahaya, × 160.) 

GAMBAR .8,.   Kristal kalsium oksalat, bentuk monohidrat. Catatan penampilan oval ketika berbaring datar, bentuk halter ketika miring. Dari urin pasien   penyakit kuning. (  mikroskop cahaya, × 160.)

Kristal Asam Hippuric  

Kristal asam hippuric   terkait dengan pH netral. Kristal ini biasanya   tidak berwarna, prisma memanjang dengan ujung piramida,   juga bisa tipis dan berbentuk jarum. Mereka birefringent dan terkait dengan diet tinggi buah-buahan dan sayuran yang mengandung sejumlah besar asam benzoat   

Kristal  Amorf  Fosfat

Kristal   fosfat adalah kristal yang paling sering diamati terkait dengan urin alkali. Yang paling sering dijumpai adalah kristal amorf fosfat., ini tidak dapat dibedakan dari kristal amorf urat dalam urin asam.   Kristal   menghasilkan endapan putih di dasar tabung centrifuge.  .

Kristal  Triple   Fosfat

Triple fosfat (amonium-magnesium fosfat)   adalah kristal birefringent bentuknya mirip sebuah "peti mati-tertutup"  ( Gambar  9 ),  birefringent dan sangat bervariasi dalam ukuran. Kristal juga dapat ditemukan dalam urin netral dan larut dalam asam asetat.

 

GAMBAR  .9. kristal  Fosfat Triple  dalam urin dengan  latar belakang Gips hialin (panah)    . (  mikroskop cahaya, × 160)  

Kadang-kadang ditemukan dalam urin basa biasanya berbentuk "bintang"  

Kristal Amonium Biurate   

Kristal Amonium   biurate memiliki bentuk "duri apel"  ( Gambar 10. ) Berwarna coklat kekuningan dan sering menunjukkan striations radial atau konsentris di   pusat seperti "senjata" atau spikula. Mereka biasanya ditemukan di dalam urin dengan pH netral dan larut dalam natrium hidroksida. Mereka jarang ditemui pada urin normal. 

GAMBAR  10. kristal Amonium biurate   dalam urin.Berbentuk  "kepiting ",  spiculated kristal merupakan ciri khas dan berkaitan dengan urin alkali. (  mikroskop cahaya, × 400.) 

Kristal  Kalsium Karbonat  

kristal karbonat kalsium berbentuk spherules-halter  kecil   ditemukan dalam urin basa ( Gambar.  11 ). Karena ukurannya yang kecil, mereka sering disangka bakteri.   Bakteri tidak birefringent. Kristal-kristal larut dalam asam asetat  . 

Gambar  11) berbentuk halter kalsium karbonat. Kristal yang ditampilkan di sini dengan kristal  triple fosfat kecil   (mikroskop, × 160. 

CAST

  Didefinisikan sebagai struktur mikroskopis silinder yang terbentuk di nefron distal dan terjadi dalam urin normal  ataupun bila ada penyakit.  Protein spesifik ini berbentuk "silinder"    yang  diproduksi hanya di tubulus distal dan duktus colleductus nefron,   protein ini larut  dan membentuk pita protein tipis yang kemudian  menyatu  atau  menjadi gips. Dalam keadaan normal, hanya ada dua varietas gips muncul dalam sedimen urin: hialin gips dan granular cast. Setiap bentuk baru harus dianggap "abnormal" dan terkait dengan penyakit ginjal metabolik umum atau intrinsik. Setiap jenis   dibahas secara terpisah.  

 TABEL  .3. KLASIFIKASI  CAST

Aselular                        Cellular  

Normal                         Normal

Hening                          Tak satupun

Granular                       Tak satupun

Abnormal                     Abnormal

Hening                          Sel darah merah

Granular                       Leukosit

Lunak                           Epitel (RTE)

Pigmen                         Lemak / lemak tubuh oval

Berlemak                      Bakteri / jamur

RBC, sel-sel darah merah, WBC, sel darah putih; RTE, epitel tubular ginjal.

Pada orang normal,   sejumlah kecil hialin atau granular  satu atau dua per 10 LP (obyektif 10 x) pada urin sering ditemukan dan tidak   selalu berarti terkena penyakit ginjal.  Kedua bentuk gips memiliki indeks bias rendah dan karena itu agak sulit untuk dilihat dengan mikroskop cahaya biasa kecuali kontras ditingkatkan. Menutup diafragma iris  sambil menurunkan kondensor dan mengatur intensitas cahaya   akan menghasilkan kontras yang optimal untuk pengamatan.   Scan slide mikroskopik secara menyeluruh untuk menemukan adanya Hialin atau Granular, dan jika ditemukan, lakukan  identifikasi   dengan menggunakan lensa   40 ×.

Cast hialin

Ini adalah yang paling sering diamati dalam urin. Bentuknya yang transparan (indeks bias yang rendah) menyebabkan agak sulit untuk dilihat. Bila diteliti  tampak perimeter luar halus dan sebuah matrik yang   halus atau bergelombang ( Gambar .12. )    Sesekali butiran inklusi  mungkin ada dalam matriks, dan kadang-kadang sel satu atau dua juga mungkin terlihat. Cor mungkin memiliki bentuk  "ekor" atau titik.  

 Di masa lalu,   gip dengan ekor disebut  cylindroid, istilah ini dianggap kuno dan tidak umum digunakan saat ini ( Gambar  13. ). 

GAMBAR  .12. Hialin cast,   struktur protein bening (panah) sering ditemukan pada sedimen urin normal

GAMBAR  13. Urine cylindroid, gip hialin dengan ekor.   Cylindroid, istilah kuno.  ( mikroskop, × 160.)

  Ketika seorang pasien mengalami stres fisik atau emosional dalam 24 jam sebelumnya, ditemukannya cylindruria tidak harus dianggap patologis., jika situasi stres atau latihan fisik telah berhenti  urin kembali ke keadaan normal dalam waktu 24 hingga 48 jam

Granular Cast

Cast ini juga dapat diamati dalam jumlah meningkat di urin jika pasien telah terlibat dalam situasi stres emosional atau telah menjalani latihan fisik berat   Dibandingkan dengan gips hialin, granular gips ditemukan dalam rasio sekitar empat hialin per satu granular. Pada penghentian stres atau latihan, jumlah butiran gips di urin kembali normal dalam waktu 24 hingga 48 jam. Alasan peningkatan produksi terkait stres atau latihan tidak diketahui. Juga tidak diketahui alasan mengapa granular gips kadang muncul dalam urin pasien pada pola makan yang kaya karbohidrat.

Granular   memiliki indeks bias lebih tinggi daripada  hialin dan karena itu lebih mudah ditemukan. Mereka juga silindris,  walaupun beberapa mungkin memiliki "ekor," dan memiliki perimeter.  Umumnya, pada orang normal, butir menutupi permukaan cor kecil dan teratur ( Gambar.  14 ). Asal-usul butiran dalam orang normal   sebagian berasal dari partikel lisosomal  intraseluler yang dikeluarkan ke dalam urin sebagai produk metabolik dari epitel tubular ginjal  . Ketika dalam aliran urin, butiran lisosomal  masuk  ke dalam matriks cast hialin   dan dengan demikian mengubah dari yang sebelumnya mulus ( cast hialin)  menjadi kasar (cast granular).

.  

GAMBAR  ,14. Granular cast   Dalam contoh yang ditunjukkan di sini (panah), butiran-butiran tidak menutupi seluruh permukaan cor tetapi relatif merata. (  mikroskop cahaya, × 160.)  

Lendir

Diperkirakan bahwa berbagai kelenjar  saluran genitourinari, seperti yang di uretra,  prostat dan kandung kemih mengeluarkan   mucopolysaccharide ke dalam urin.   Studi imunologi baru-baru ini menunjukkan bahwa setidaknya beberapa  lendir di urin sebenarnya THP, sebuah immunoprotein tertentu secara eksklusif  disekresi oleh tubulus distal dan lapisan sel-sel duktus   ke nefron   Signifikansi klinis THP dalam urin tidak diketahui.   Sekresi vagina dapat mencemari spesimen.

  Pengamat berpengalaman kadang-kadang dibingungkan antara lendir dengan cast hialin karena koalesensi pita   pada kesan pertama muncul sebagai objek silinder. Lendir memiliki indeks bias yang rendah dan tidak birefringent. Kadang-kadang sel-sel atau mikroorganisme mungkin akan terperangkap di dalamnya.